Aplicacion de historial de salud

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UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PUERTO RICO


RECINTO DE GUAYAMA


DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD


PROGRAMA DE ENFERMERÍA


Patrones Funcionales de Salud: Guía de Valoración para Adultos


Historial de Enfermería


Patrón percepción de salud-manejo de salud

¿Cómo ha sido su salud en general?
[] Saludable [] Condición crónica controlada [] Se enferma con regularidad

¿Qué enfermedades recuerda haber tenido en la niñez?

¿Es alérgico a algún: [] Medicamento [] Alimento [] Ambiente: _____________ [] Animal: _________?

Explique: _________________________________________________________________

¿Qué enfermedades y en quienes están o han estado presentes en su familia? (1) Diabetes, (2) alta presión, (3) alergias, (4) hemorragias, (5) glaucoma, (6) enfermedades del corazón, (7) cáncer, (8) desórdenes mentales, (9) otros:

Enfermedad

Familiar

Padece

Padeció

¿Tuvo algún catarro el año pasado? [] Sí (tuvo que ausentarse al trabajo o la escuela? [] Sí [] No

¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano? [] Buena alimentación [] Ejercicio [] Cuidado médico [] No vicios [] Sueño y descanso adecuados [] Buena higiene [] Otros: _________________________________

¿Cree que estas prácticas provocan un cambio en la salud? [] Sí [] No

¿Qué remedios caseros familiares utiliza? [] Ninguno [] Teses [] Baños [] Otros: _______________________

¿Se realiza el autoexamen de las mamas? [] Nunca [] Mensualmente [] No sé hacerlo

Si fumas: ¿Cuántos cigarrillos al día? [] Menos de 1 cajetilla [] 1 cajetilla [ ]2 o más cajetillas

¿Utiliza o ha utilizado drogas? [] Sí [] No (Consume bebidas alcohólicas? [] Sí ¿ha tenido alguna vez problemas con la bebida? [] Sí (Cuándo bebió por última vez? [] No consumo bebidas alcohólicas

Accidentes que ha sufrido: [] Sí [] No [] En la casa [] En el trabajo [] De tránsito [] Otros: ________________

¿Ha tenido hospitalizaciones previas? [] Sí [] No Causa: [] Enfermedad [] Cirugía [] Accidente [] Otros: ______

¿Le ha resultado fácil en el pasado seguir las recomendaciones que su médico, enfermera u otro profesional de la salud le indicaron? [] Sí [] No Expliqué: ________________________________________________

¿Qué cree usted le ha provocado esta enfermedad? [] Infección [] Accidente [] Herencia [] Vicio

[] Otros: ___________________________________________________________________

¿Qué acciones llevó a cabo cuando comenzó a notar los síntomas? [] Visita médica [] Otros: ______________

¿Cuáles fueron los resultados de dichas acciones? [] Tratamiento [] Hospitalización [] Estudios [] Otros: ____

¿Qué cosas son importantes para usted mientras esté aquí?

¿Cómo le podemos resultar más útiles?

Patrón nutricional-metabólico

¿Tiene alguna condición médica que requiera alguna dieta especial? [] Ninguna [] Diabetes

[] Colesterol elevado [] Problema renal [] Alta presión [] Estreñimiento [] Anemia [] Otros: _______________

¿Qué restricciones tiene en su dieta? [] Ninguna [] Diabética [] Baja en grasas [] Renal [] Baja en sodio [] Alta en fibra [] Alta en hierro [] Otros: __________________________________________________

¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos? [] Desayuno: _______________________________

[] Almuerzo: __________________________________ [] Cena: ______________________________

¿Qué tipo de suplementos toma regularmente? [] Ninguno [] Vitamínicos [] Alimenticios

Tipo y cantidad de ingesta diaria de líquidos: [] Menos de ocho vasos de agua [] Más de ocho vasos de agua

[] Más de un refresco de cola [] Más de un jugo natural [] Más de un vaso de leche [] Otros: ______________

Indique cuánto peso ha

perdido

o

ganado

recientemente: ______________________

Indique si ha tenido alguna

pérdida

o

ganancia

de estatura: [] Sí [] No

¿Cómo es su apetito? [] Bueno [] Regular [] Pobre ¿Qué cambios ha tenido en su apetito? [] Ninguno [] Estoy comiendo más que antes [] Estoy comiendo menos que antes [] Otros: _______________________________

¿Ha experimentado malestar respecto a los alimentos o a la alimentación? [] Sí [] No ¿Cuáles? ____________

¿Ha tenido problemas para masticar y/o con la deglución (tragar)? [] Sí [] No

¿Puede identificar sabores? [] Sí [] No Puede identificar olores? [] Sí [] No ¿Cuáles? ____________

¿Ha experimentado algún problema al lacta a su bebé? [] Sí [] No

¿Cómo ha sido la cicatrización de sus heridas? [] Nunca he sufrido heridas [] Rápidamente sin problemas

[] Lenta con dolor e inflamación [] Tarda mucho dejando marca [] Otros: ___________________________

¿Qué tipo de problemas ha tenido en la piel? [] Ninguno [] lesiones [] Sequedad [] Otros: ________________

¿Tiene problemas dentales? [] Sí [] No [] Caries [] Encías sensitivas [] Otros: __________________________

Patrón eliminación

¿Cuántas evacuaciones tiene durante el día? [] Ninguna [] Una [] Dos [] Tres [] Cuatro [] Otros: ___________ Expliqué______________________________________________________________________

¿Ha notado alguna irregularidad en el color, olor, cantidad y consistencia (líquida, blanda, pastosa, sólida) de sus heces fecales? [] Sí: Describir: _______________________________________________________ [] No

¿Tiene problemas con el control intestinal? [] Sí [] No

¿Con qué frecuencia padece de constipación (estreñimiento)? [] Nunca [] Diariamente [] Varios días a la semana [] Varios días al mes (Con qué frecuencia padece de diarreas? [] Nunca [] Diariamente

[] Varios días a la semana [] Varios días al mes

¿Ha observado sangre en sus evacuaciones en alguna ocasión? [] Sí [] No

¿Hace uso de laxantes? [] Sí [] No ¿Cuáles? ____________________________________

¿Con qué frecuencia vacía su vejiga diariamente? [] Tres veces [] Ocho veces [] Más de ocho veces

¿Ha notado alguna irregularidad en el color, olor y cantidad de su orina?

[] Sí: Describir: ______________________________________________________________________ [] No

¿Tiene problemas con el control de su vejiga? [] Sí [] No

¿Tiene problemas con sudoración excesiva? [] Sí [] No

¿Tiene problemas con el olor de su sudor? [] Sí [] No

Patrón actividad-ejercicio

¿Tiene alguna amputación? [] Sí [] No Prótesis que utiliza? [] Ninguna [] Brazo [] Pierna [] Otros: ______

¿Se siente con energía suficiente para realizar las actividades requeridas o deseadas? [] Sí [] No

¿Qué tipo de actividades, ejercicios o deportes realiza en su tiempo libre? [] Jardinería, cultivo [] Baile

[] Manualidades [] Caminar [] Trotar [] Correr bicicleta [] Baloncesto [] Béisbol [] Balompié [] Otros: _______

¿Cuántos días a la semana lo realiza? [] Uno [] Dos [] Tres [] Cuatro [] Cinco [] Seis [] Siete]

¿Tolera bien los ejercicios? [] Sí [] No

¿Qué tipo de actividades de juego realiza con sus niños? [] No tengo niños [] Dentro de la casa [] Otros______

Patrón sueño-descanso

¿Se siente generalmente descansado y con buen ánimo para realizar las actividades del diario vivir después de dormir? [] Sí [] No

¿Cuántas horas duerme regularmente? [] Menos de seis [ ]6-8 [] más de 8

¿Tiene problemas para conciliar el sueño? [] Sí [] No ¿Cuál? _________________________

¿Qué medicamentos utiliza para dormir? [] Ninguno [] Utilizo (nombre y dosis): ______________________

¿Qué actividad le ayuda a conciliar el sueño? [] Leer [] Escuchar la radio [] Ver televisión [] Otros: _________

¿Tiene sueños o pesadillas con regularidad? [] Sí [] No ¿Tiene un despertar temprano? [] Sí [] No

¿Tiene períodos adecuados durante el día para descansar y relajarse? [] Sí [] No

Patrón cognitivo-perceptual

¿Tiene dificultad para oír? [] Sí [] No ¿Cuál de los oídos? _____________________________

¿Puede percibir tacto [] ¿Sí [] ¿No, dolor [] ¿Sí [] ¿No, forma y tamaño de objetos [] Sí [] No?

¿Utiliza o necesita algún tipo de ayuda auditiva? [] Sí [] No

¿Tiene buena visión sin espejuelos? [] Sí [] No

¿Utiliza espejuelos [] Sí [] No o lentes de contacto [] Sí [] No? ¿Qué tipo de problema visual tiene?

[] No ve de cerca [] No ve de lejos [] No ve ni cerca ni lejos [] Otros_________________________

¿Cuándo se hizo el más reciente examen visual? Fecha aproximada: ____________________________

¿Puede enfocar los objetos sin dificultad? [] Sí [] No (Distingue los colores sin dificultad? [] Sí [] No

¿Ha tenido algún cambio en la concentración de memoria? [] Sí [] No

¿Le resulta fácil tomar decisiones? [] Sí [] No ¿por qué? ____________________________________

¿De qué manera le resulta más fácil aprender? [] Observando [] Escuchando [] Leyendo

[] Escribiendo [] Realizándolas [] Otras: __________________________________________________

¿Tiene alguna dificultad con el aprendizaje? [] Sí [] No ¿Cuál? ___________________________

Patrón autopercepción-autoconcepto

¿Cómo se describe a sí mismo? ___________________________________________________________

¿Se siente a gusto la mayor parte del tiempo consigo mismo? [] Sí [] No, (por qué?:_____________________

¿Se han producido cambios en su cuerpo? [] Sí [] No Se ha producido cambios en las cosas que puede hacer [] Sí [] No?

¿Representan estos cambios un problema para usted? [] Sí [] No

¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo desde que comenzó la enfermedad? [] Sí [] No

¿Qué cosas le hacen enfadar frecuentemente? [] Ninguna [] Problemas personales [] El trabajo

[] Otros: ______________________

¿Qué cosas le aburren frecuentemente? [] Ninguna [] La soledad [] Estar en la saca [] Otros: ______________

¿Qué cosas le hacen sentir miedo frecuentemente? [] Ninguna [] Las enfermedades [] Problemas económicos

[] La delincuencia [] La muerte [] Otros: _____________________________________________________

¿Qué cosas le producen ansiedad frecuentemente? [] Ninguna [] Las enfermedades [] Problemas económicos

[] La delincuencia [] La muerte [] Otros: _______________________________________________

¿Qué cosas le deprimen frecuentemente? [] Ninguna [] La soledad [] Las enfermedades [] Problemas económicos [] Los problemas familiares [] Otros: ___________________________________________

¿Alguna vez ha perdido la esperanza? [] Sí [] No

¿Alguna vez se ha sentido incapaz de controlar las cosas en su vida? [] Sí [] No

¿Qué cosas le ayuda ante estas situaciones? [] La familia [] Amigos [] Vecinos [] Ayuda profesional

[] Otros: __________________________________________________________________

Patrón rol-relaciones

¿Qué edad tiene? ____________________

¿Grado académico más alto? [] Ninguno [] Elemental [] Intermedia [] Superior [] Técnico

[] Universidad

¿Cuál es su ocupación o profesión? ____________________________________

Tipo de vivienda: [] Propia [] Rentada Lugar donde vive: [] Zona rural [] Zona urbana [] Parcelas

[] Vecindad [] Residencial o multiplitos públicos [] Condominio [] Urbanización [] Egida [] Otros: __________

¿Es adecuado el tamaño de la casa para su familia? [] Sí [] No

¿Quiénes componen la familia con quién vive y qué edades tienen? Cónyuge_____ Hijos_____ Padres_____

Hermanos_____ Abuelos_____ Tíos_____ Primos_____ Otros: _________________

¿Qué mascotas tiene en su casa? [] Ninguna [] Perro [] Gato [] Otros: _______________________

¿Los trata bien? [] Sí [] No

¿Ha tenido algún problema en la familia o con otros familiares que le haya resultado difícil de controlar?

[] Sí: Tipo: [] Disciplina [] Autoridad [] Económico [] Otros: ______________________ [] No

¿Cómo la familia maneja generalmente los problemas o situaciones? [] Dialogando [] Discutiendo

[] Otros: _____________________________________________________________

¿Para qué depende la familia de usted? [] Sustento [] Toma de decisiones [] Otros: ______________________

¿Quién toma las decisiones dentro del grupo familiar? [] Yo [] Mi cónyuge y yo [] Entre todos [] Otros_______

¿Cómo le tratan los miembros de su familia? [] Con respeto []Sin importancia [] Groseramente

[] Otros: _____________________________________

¿Existe buena comunicación y afecto entre los miembros de su familia? [] Sí [] No

¿Le ayuda su familia en el manejo del hogar? [] Sí [] No

¿Cómo describe su relación con los familiares lejanos? [] Se preocupan por mí [] No se preocupan por mí

[] Otros: ____________________________________________________________________

¿Cómo cree usted que su enfermedad y hospitalización haya afectado a su familia?

[] Emocionalmente [] Económicamente [] En las actividades del diario vivir [] En el trabajo [] Otros:_________

¿Cómo cree usted que su enfermedad y hospitalización haya afectado a sus amigos? [] No tengo amigos

[] Emocionalmente [] En sus actividades del diario vivir [] Otros: __________________________________

¿Tiene problemas con sus hijos? [] Sí [] No Tiene dificultad para tratar con sus hijos? [] Sí [] No

¿Pertenece a algún grupo u organización social? [] Sí: (Cuál?:_____________________________ [] No

¿Se ha sentido solo con frecuencia? [] Sí [] No

¿Marchan las cosas generalmente bien en el trabajo [] ¿Sí [] ¿No, o escuela [] Sí [] No?

¿Son suficientes los ingresos para cubrir todas las necesidades de su familia? [] Sí [] No

¿Se siente parte de la comunidad donde vive? [] Sí [] No

¿Cómo describe su relación con los vecinos? [] Cordial [] Aislada (Se ayudan mutuamente? [] Sí [] No

¿Se ha sentido aislado en algún momento? [] Sí [] No

Patrón sexualidad-reproducción

¿Cuál es su estado civil? [] Soltero [] Casado [] Divorciado [] Viudo [] Otro: ___________________________

¿Ha tenido algún tipo de problema o insatisfacción al compartir la sexualidad con su pareja?

[] Sí [] No

¿Ha tenido cambios en su deseo para compartir la sexualidad con su pareja? [] Sí [] No

¿Se siente complacida su pareja por la manera en que comparten la sexualidad? [] Sí [] No

¿Utiliza contraceptivos? [] Sí [] No Ha tenido problemas con su uso? [] Sí [] No

¿A qué edad comenzó la menstruación? Edad: _____ Ha tenido problemas menstruales? [] Sí [] No

¿Cuándo fue su último período menstrual? Fecha: __________________________________________

¿Cuántos embarazos ha tenido? [] Ninguno [] Total: _______________

¿Cuántos partos tuvo? [] Ninguno [] Total: _______________

Patrón de adaptación-tolerancia al estrés

¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año? [] Sí: (Cuál?:_______________

[] No

¿Considera usted que los cambios le producen problemas? [] Sí [] No

¿Cómo le ha afectado o se ha sentido emocionalmente a causa de su enfermedad? [] Triste [] Deprimido

[] Preocupado [] Ansioso [] Otros: _________________________________________________

¿Cómo ha manejado los problemas que se le han presentado en su vida? [] Enfrentándolos [] Ignorándolos

[] Buscando ayuda [] Otros: __________________________________________________________

¿Le han resultado efectivas estas formas la mayor parte del tiempo? [] Sí [] No

¿Ha experimentado alguna crisis? [] Sí [] No

¿Quién le resulta de más ayuda para hablar de las situaciones difíciles o problemáticas? [] Familiar

[] Amigo [] Sacerdote/ ministro [] Ayuda profesional

¿Está a su disposición esta persona ahora? [] Sí [] No

¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? [] Sí [] No

¿Que le sirve de ayuda cuando está tenso? [] Hablar [] Meditar/ orar [] Recrearse [] Otros: _______________

¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? [] Sí [] No

Patrón valores y creencias

¿Ha conseguido generalmente con éxito en la vida las cosas que quiere? [] Sí [] No

¿Qué planes importantes tiene para el futuro? ________________________________________________

¿Es la religión importante en su vida? [] Sí [] No

¿Qué religión profesa? [] católica [] protestante: _______________ [] Otra: _________________________

¿Le sirve de ayuda su religión cuando surgen las dificultades? [] Sí [] No

¿Podría interferir su hospitalización con alguna de sus prácticas religiosas? [] Sí [] No

¿Le gustaría que el capellán del hospital le visitara? [] Sí [] No

Otros

¿Hay algún otro asunto de lo que no hayamos hablado que quiera compartir?

¿Tiene alguna pregunta sobre la entrevista?

Formato para el Examen de Valoración Física

Diagnóstico médico

Razón para la hospitalización

Apariencia general, cuidado e higiene

Membrana de la mucosa oral: color,

humedad, lesiones, etc.

Dientes: dentadura postiza, caries, falta de piezas

¿Oye susurros?

¿Lee el periódico?

¿Utiliza espejuelos?

Pulso: frecuencia, ritmo, amplitud, lugar

Respiración: frecuencia, profundidad, ritmo, ruidos respiratorios, disnea, secreciones

Presión arterial

Palpitaciones, cianosis, palidez, adormecimiento, mareos, tos, dolor de pecho

Fuerza en las manos

¿Puede coger un lápiz?

Piel: prominencias óseas, lesiones, cambios de color, hematomas, edema

Marcha, postura

Ausencia de alguna parte del cuerpo


Capacidad percibida para realizar actividades del diario vivir: (cifrar el nivel)

alimentarse cuidarse

bañarse movilidad general

acicalarse caminar

vestirse sentarse

movilidad en la cama (cambios de posición)

mantener buen alineamiento y balance

cocinar

mantenimiento del hogar

comprar

Codificación funcional de niveles

Nivel 0: Completo

Nivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivo

Nivel II: Requiere ayuda o supervisión de otra persona

Nivel III: Requiere ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo)

Nivel IV: Es dependiente y no colabora

Solución intravenosa

Drenaje

Aspiración

Peso

Estatura

Temperatura

Nivel de consciencia

Orientación (tiempo-lugar-persona)

Comprensión de ideas y preguntas

Lenguaje hablado

Patrón de voz y lenguaje

Nivel de vocabulario

Contacto visual

Nivel de atención, distracción

Nervioso o relajado (1-5)

Asertivo o pasivo (1-5)

Interacción con los miembros de la familia, cuidador u otros si están presentes

Pruebas de laboratorio y otros estudios diagnósticos

Valores normales

Resultados primer día

Resultados día entrevista

Tratamientos generales

Frecuencia

Resultados u observaciones

Nombre de medicamentos e intravenosos

Dosis

Ruta

Frecuencia

Nombre de medicamentos e intravenosos

Dosis

Ruta

Frecuencia

Datos Personales / Médico de cabecera

Edad

Género

Ciudadanía

Problemas identificados

Patrón funcional de salud afectado

Referencia: Gordon, M. (1994).

Nursing diagnosis: Process and application

(3rd ed.). St. Louis, MO: Mosby-Year Book. Formato preparado por: Carlos Cobeo Negrón, RN, MSN, 8/03

Revisado equipo adulto I:1/04, 1/05, 1/06, 1/07, 1/08, 1/09, 1/10, 1/11, 8/12, 8/13, 1/16, 1/17,1/2018,1/201, 1/2021

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